GESUNDHEIT UND WETTBEWERB
Kein Tag vergeht, ohne dass die Kosten im Gesundheitswesen diskutiert werden. Um die Effizienz der Versorgung zu verbessern, ist Wettbewerb ein wichtiges Instrument. Das meint Prof. Bert Rürup, Volkswirt, Wirtschaftsweiser und Sachverständiger in vielen Gremien
- Plädiert für eine allgemeine Versicherungspflicht: Prof. Bert Rürup
Ist Gesundheit, ökonomisch betrachtet, ein Kostenfaktor und Kapitalverzehrer oder ein Wachstumsmotor und Gewinnbringer?
RÜRUP Es kommt ganz auf die Perspektive an. Natürlich kann man Gesundheitsausgaben als Kostenfaktor betrachten, zumal wenn sie über lohnabhängige Beiträge finanziert werden.
Da Gesundheitsleistungen aber in aller Regel mit einer ökonomischen Wertschöpfung verbunden sind, haben sie auch Wachstumsrelevanz. Nur, ob und in welchem Maße die Gesundheitsbranche einen Beitrag zum gesamtwirtschaftlichen Wachstum leistet, kann man nicht an den Ausgaben oder am Umsatz dieser Branche festmachen, sondern nur am Beitrag zum Bruttoinlandsprodukt, also an der mit diesen Leistungen verbundenen Wertschöpfung.
Was hindert uns daran, die Gesundheitswirtschaft als Branche wie etwa die Autoindustrie oder den Maschinenbau zu sehen?
RÜRUP Ein Auto kauft man sich in aller Regel freiwillig, eine Gesundheitsleistung nimmt man durchweg nicht freiwillig in Anspruch. Zudem haben Güter der Automobilindustrie und des Maschinenbaus Preise, bei deren Bildung die Präferenzen der Käufer eine Rolle spielen.
Im Gesundheitsbereich geschieht die Finanzierung dagegen zu einem großen Teil über steuerähnliche Zwangsabgaben. Dabei wird auf die Präferenzen der potenziellen Nutzer wenig Rücksicht genommen.
Haben wir ein philosophisches Grundproblem im Verhältnis von Gesundheit und Marktwirtschaft? Ist Gesundheit ein Gut wie jedes andere?
RÜRUP Nein, Gesundheit ist kein Gut wie jedes andere. In keinem Land mit einer funktionierenden staatlichen Ordnung ist das Gesundheitsrisiko in dem Sinne privatisiert, dass das Angebot an medizintechnischen Leistungen dem freien Markt überantwortet ist. Überall sind, natürlich mit Abstufungen in den verschiedenen Staaten, zentrale Bereiche der Produktion, Finanzierung und Verteilung medizinischer Leistungen von einer ansonsten marktwirtschaft lichen Steuerung ausgenommen.
Die Gründe hierfür sind die bekannten Informationsasymmetrien zwischen Krankenversicherung und Versicherten einerseits sowie zwischen Arzt und Patient andererseits. Hinzu kommt, dass eine Individualisierung der Absicherung gegen Gesundheitsrisiken ohne Rücksicht auf die Einkommenssituation des Patienten beziehungsweise Versicherten offensichtlich und weltweit elementaren Gerechtigkeitsvorstellungen widerspricht.
Es wäre allerdings falsch, daraus abzuleiten, dass Wettbewerb im Gesundheitswesen verfehlt sei. Wettbewerb ist nicht gleich Markt, sondern ein all gemeiner gesellschaftlicher Steuerungsmechanismus, der nicht nur auf oder über gewinnorientierte Märkte etabliert werden kann.
Macht der technische Fortschritt die Gesundheitsversorgung generell teurer?
RÜRUP Das kommt auf den Charakter des medizintechnischen Fortschritts an. Eine Prozessinnovation, also etwa das minimal invasive Operieren, dürft e in aller Regel kostendämpfend wirken, da Prozesse damit in kürzerer Zeit und mit geringerem Aufwand durchgeführt werden können. Produktinnovationen wie etwa die Protonentherapie dürften die Ausgaben hingegen meistens steigern, und dies umso eher, je mehr neue Therapieformen additiv zu den alten hinzukommen.
Im Übrigen halte ich die Frage – mit Verlaub – für falsch gestellt. Das Ziel der Gesundheitspolitik kann nicht darin bestehen, Kosten zu dämpfen. Vielmehr muss es darin bestehen, auf möglichst effi ziente Art und Weise den Gesundheitszustand der Bevölkerung zu verbessern, die Lebenserwartung zu erhöhen und die Teilhabe kranker und behinderter Menschen am gesellschaftlichen Leben zu verbessern.
Können konsequente Vorsorge und gezielte Prävention die Ausgaben senken?
RÜRUP Ich bin ein überzeugter Anhänger der Präventionsmedizin, aber man darf Prävention nicht allein mit Kostenersparnissen legitimieren. Sie zielt darauf ab, Krankheiten vorzeitig zu erkennen, um sie gegebenenfalls leichter und auch kostengünstiger behandeln zu können und um auf diese Weise die Lebensqualität der Menschen zu verbessern und ihre Lebenserwartung zu erhöhen.
Man sollte dabei allerdings nicht dem Trugschluss erliegen, dass jede Maßnahme, die eine Krankheit verhindern soll, also zum Beispiel die flächendeckende Polioimpfung gegen Kinderlähmung, auch das Gesundheitssystem entlastet. Solange die Sterbewahrscheinlichkeit der Menschen bei 100 Prozent liegt und 80 Prozent der Gesundheitskosten für einen Menschen in dessen letzten beiden Lebensjahren anfallen, so lange ist ein erfolgreicher Ausbau der Präventionsmedizin regelmäßig mit einer höheren medizinischen Effizienz verbunden, nicht aber zwingend mit niedrigeren gesamtwirtschaft lichen Gesundheitskosten.
Innerhalb der vergangenen 15 Jahre hat es in Deutschland zwölf Gesundheitsreform-Gesetze gegeben. Viele Experten halten künftig nur noch eine Grundversorgung für realistisch, die gegen wichtige Risiken absichert. Für alles andere müsste der Versicherte dann selbst aufkommen.
RÜRUP Das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung stellt in meinen Augen die Grundversorgung dar, denn die GKV soll auf wirtschaftliche Art und Weise die notwendigen und wirksamen Leistungen erbringen. Übrigens können sich Wohlhabendere in jedem Land der Welt eine bessere medizinische Versorgung kaufen, völlig unabhängig von der Organisation des Krankenversicherungswesens.
Dies gilt auch in Ländern mit Bürgerversicherung, also etwa in Österreich oder in der Schweiz. Nur eine strikte Rationierung, verbunden mit einem Ausreiseverbot, würde verhindern, dass sich Besserverdienende eine bessere medizinische Versorgung leisten können. Dessen ungeachtet kann man die Segmentierung unseres Gesundheitssystems durch eine Versicherungspflichtgrenze rational nicht begründen.
Zur staatlichen und betrieblichen Rentenversicherung gesellt sich seit einigen Jahren auch eine kapitalgedeckte oder private Altersvorsorge.
Wäre dies auch ein Modell für die Krankenversicherung?
RÜRUP Bei der Krankenversicherung sehe ich keine Notwendigkeit, auf Kapitaldeckung umzusteigen. Entscheidender ist ein Wechsel des Finanzierungsprinzips – weg von einkommensabhängigen Beiträgen hin zu Pauschalbeiträgen, die sich an den Durchschnittskosten orientieren. Die Kombination mit einem steuerfi nanzierten sozialen Ausgleich könnte dabei verhindern, dass Einzelne überfordert werden.
Ich würde mir wünschen, dass die Pflichtversicherung durch eine allgemeine Versicherungspflicht ersetzt würde und jeder Bürger sich bei einem Versicherer seiner Wahl, der dem Wettbewerbsrecht unterliegt, nach Maßgabe einer obligatorischen Basisversorgung absichern müsste. Ob diese Basisversicherung von einer privaten, gewinnorientierten oder von einer öffentlich-rechtlichen Versicherung angeboten würde, sollte sekundär sein. Die Anbieter müssten nur nach dem gleichen Finanzierungsprinzip arbeiten und denselben Rahmenbedingungen, dem europäischen Wettbewerbsrecht, unterliegen. Damit wäre ein effizienzfördernder Wettbewerb mit „gleich langen Spießen“ möglich.
